اختلالات عضلانی- اسکلتی (musculoskeletal disorders) یکی از مهم ترین موضوعات بهداشت حرفه ای در بین پرسنل خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکان و دستیاران آنها می باشد. طبق تعریف، اختلالات عضلانی- اسکلتی به آسیبهای سیستم عضلات، لیگامانها، تاندونها، اعصاب، عروق، استخوانها و مفاصل ناشی از یک حادثه یا تروماهای تجمیعی اطلاق می شود. این اختلالات می توانند سبب درد در گردن، شانه ها، بازوها، مچ دستها، دستها، ستون فقرات توراسیک و کمری، لگنها، زانوها و پاها گردد.بر اساس تحقیقات گوناگون، این اختلالات سبب کاهش بازدهی شغلی و حتی در موارد شدید ترک کار شده اند. با اینکه فشارهای فیزیکی کار بالینی ارتباط قوی ای با اختلالات عضلانی-اسکلتی دارند ولی شواهدی وجود دارند مبنی بر اینکه ممکن است عوامل روانی-اجتماعی نیز با شیوع این اختلالات ارتباط داشته باشند.
در مورد ارتباط بین سابقه کار و شیوع اختلالات عضلانی-اسکلتی نتایج متفاوتی وجود دارد. در حالیکه بر اساس تحقیقات انجام گرفته در تایلند، دانمارک و کوئینزلند شیوع شکایات عضلانی- اسکلتی با تعداد سالهای انجام حرفه دندانپزشکی رابطه معکوس دارد (به گونه ای که دندانپزشکان باتجربه تر کمترین میزان درد گردن را تجربه می کردند در حالی که در دندانپزشکان جوان تر دردهای عضلانی-اسکلتی از شیوع بالاتری برخوردار بودند)، در تحقیقات انجام شده در لهستان دیده شد که دندانپزشکانی که شکایتی از مشکلات عضلانی-اسکلتی نداشتند کسانی بودند که اغلب کمتر از ۵ سال از شروع حرفه شان می گذشت. البته می توان چنین یافته هایی را بدین گونه توجیه نمود که دندانپزشکان با تجربه تر یاد می گیرند که وضعیت قامتی خود را به گونه ای تنظیم کنند تا از بروز مجدد چنین مشکلاتی پیشگیری کنند. از دیگر ریسک فاکتورهای مؤثر می توان به طول مدت هر ویزیت، جنس مؤنث، وضعیت های نامناسب حین انجام کار و عوامل روانی-اجتماعی اشاره کرد. شایعترین شکایات عضلانی-اسکلتی در بین دندانپزشکان شامل درد گردن، شانه ها و ستون فقرات پشتی و کمری می باشند. در ذیل سعی می شود تا بطور خلاصه به برخی از شایعترین این اختلالات اشاره شود:
زمانی که فرد در وضعیت معلق (Unsupported) قرار می گیرد- وضعیتی شایع در دندانپزشکی- لوردوز (قوس) کمر کاهش می یابد. زیرساختهای استخوانی در این حالت حمایت کمی ازستون فقرات می کنند و در واقع ستون فقرات در این وضعیت به عضلات، لیگامانها و بافت نرم متکی است و این به نوبه خود سبب فشار به این ساختارها می گردد. همچنین ممکن است ایسکمی نیز در این نقاط ایجاد گشته و سبب بروز گرفتگی های عضلانی و نقاط ماشه ای (Trigger points) دردناک شود. همچنین کاهش لوردوز سبب مهاجرت هسته دیسک مهره ای به خلف و استعداد بیرون زدگی آن در درازمدت می شود؛ بنابراین حفظ وضعیت مناسب حین انجام کار از اهمیت بسزایی در پیشگیری مشکلات عضلانی-اسکلتی ایفا می کنند.
همچنین حفظ لوردوز گردنی به همین میزان حائز اهمیت است. وضعیت سر به جلو (Forward-head) در دندانپزشکان شایع است. در این وضعیت مهره ها دیگر قادر به حمایت مناسب ستون فقرات نیستند و عضلات گردنی و فقرات توراسیک فوقانی باید با انقباض مداوم وزن سر به جلو آمده را حمایت کنند. این حالت سبب بروز الگوی دردی می شود که سندرم Tension neck نام دارد و منجر به درد های مزمن در سر، گردن، شانه ها و عضلات اینتراسکاپولار با قابلیت انتشار گهگاهی به بازوها می گردد. همچنین این وضعیت سبب تضعیف دیسک های گردنی و دژنراسیون یا بیرون زدگی آنها می شود. لذا استراحت های مکرر همراه با کشش عضلات گردن و سرشانه، تقویت عضلات عمقی گردن و حفظ لوردوز گردن در وضعیت مناسب (گوشها بر روی شانه) برای حفظ سلامت این ناحیه ضروری است.
همچنین وضعیت forward-head می تواند منجر به عدم توازن عضلات شانه و بروز وضعیت شانه گرد (Rounded shoulder) گردد. این وضعیت می تواند فرد را مستعد بروز گیرافتادگی تاندون عضله سوپرا اسپیناتوس در شانه و بروز سندرم impingement نماید. بعلاوه، وضعیت استاتیک بازوها در حالت ابداکسیون بیش از ۳۰ درجه سبب اختلال خونرسانی به عضله فوق می شود. همچنین ابداکسیون طولانی مدت بازو می تواند سبب میالژیای (سندرم درد میوفاشیال) عضله تراپزیوس با درد مزمن و نقاط ماشه ای گردد.
برای پیشگیری از بروز چنین مشکلاتی راهکارهای پیشگیرانه و تکنیک های ارگونومیک باید مورد توجه قرار گیرند. تحقیقات نشان می دهد که حفظ قوس کمر در حالت نشسته سبب کاهش یا پیشگیری از بروز کمردرد می شود.
* توجه به توصیه های ارگونومیگ ذیل می تواند مفید واقع شود:
– زاویه شیب صندلی خود را کمی (به میزان ۵ تا ۱۵ درجه) به سمت جلو تنظیم کنید تا قوس کمر اقزایش یابد. این کار سبب بالاتر قرار گرفتن هیپ ها از زانوها و افزایش زاویه هیپ به بیش از ۹۰ درجه می شود و اجازه می دهد به بیمار نزدیک تر شوید. در صندلی های فاقد قابلیت تنظیم شیب می توان از بالشتک های گوه ای شکل در انتهای نشیمن صندلی استفاده کرد تا این شیب را فراهم آورد.
– نزدیک به بیمار بنشینید و زانوهای خود را زیر صندلی بیمار قرار دهید.
– سعی کنید از صندلی های زینی شکل که قوس کمری را حمایت می کنند استفاده کنید و زاویه هیپ را تقریباً در ۱۳۰ درجه قرار دهید.
– وزن پاهای خود را به میزان برابر به زمین وارد کنید. لبه قدامی صندلی نباید به پشت ران شما فشار وارد کند. همچنین لبه صندلی نباید با پشت زانوها تماس داشته باشد.
– سعی کنید تا حد امکان از lumbar support صندلی خود استفاده کنید.
– هنگام جلو رفتن به جای خم شدن از کمر، از هیپ ها کمک بگیرید.
– استفاده از سیستم های بزرگنمایی مناسب با حفظ وضعیت مناسب فقرات کاربر به مدت طولانی تر سبب کاهش بروز درد گردن و کمر می شود. معمولاً بزرگنمایی های ۲ برابر مناسب هستند و بزرگنمایی های بالاتر سبب محدود شدن میدان بینایی می شوند.
– سعی کنید زاویه دید خود را به گونه ای تنظیم کنید که گردن بیشتر از ۲۰ درجه خم نشود.
– فاصله با بیمار باید به قدری باشد که شانه های شما در حالت ریلکس و آرنجها نزدیک به پهلوها قرار گیرند.
– اشتباه رایجی که انجام می شود این است که کاربران ابتدا صندلی بیمار را تنظیم می کنند و سپس صندلی خود را نسبت به آن تنظیم می کنند. لذا ابتدا صندلی خود را با توجه به نکات فوق تنظیم کنید.
– سعی کنید به تناوب وضعیت خود را تغییر دهید و در یک وضعیت به مدت طولانی نمانید. همچنین به تناوب وضعیت خود را بین نشسته و ایستاده تغییر دهید.
– یک اشتباه رایج این است که دندانپزشکان ارتفاع صندلی بیمار را بسیار بالا قرار می دهند. این کار سبب بالا آمدن شانه ها و ابداکسیون بازوها و ایراد فشار استاتیک طولانی بر عضلات گردن و شانه ها می شود. استفاده از بزرگنمایی مناسب مانع از این وضعیت می شود.
– در اعمال دندانپزشکی مندیبولار و ماگزیلاری دندانپزشکان باید برای تنظیم وضعیت بیمار وقت کافی را اختصاص دهند. بطور کلی، در اعمال مندیبولار بیماران باید در وضعیت semisupine و در اعمال ماگزیلاری باید در وضعیت supine قرار بگیرند.
– از حرکات چرخشی تکراری بپرهیزید. برای چرخیدن، به جای چرخش از کمر از نشیمن صندلی بچرخید.
علاوه بر رعایت اصول فوق اختصاص زمان های استراحت و انجام ورزشهای کششی و تقویتی بسیار حائز اهمیت است. کشش عضلات سبب افزایش جریان خون به عضلات، افزایش تولید مایع سینوویال مفصلی، کاهش شکل گیری نقاط ماشه ای، حفظ دامنه حرکتی طبیعی مفصل، افزایش تأمین مواد مغذی به دیسک های مهره ای، ایجاد پاسخ relaxation در سیستم عصبی مرکزی، گرم شدن عضله قبل از شروع به کار و همچنین مشخص شدن ساختارهای سفت مستعد آسیب می گردد.
* برای پیشگیری از بروز آسیب دیدگی حین کشش به نکات ذیل توجه نمایید:
– ابتدا در وضعیت اولیه قرار بگیرید.
– یک نفس عمیق بکشید.
– همزمان با بازدم شدت کشش را تا حدی افزایش دهید که کمی احساس کشش یا ناراحتی کنید.
– این وضعیت را برای ۲ تا ۴ سیکل تنفسی نگه دارید.
– به آهستگی کشش را رها کنید و به وضعیت خنثی اولیه برگردید.
– اگر زمان اجازه می دهد این کار را تکرار کنید.
– از انجام کشش در دامنه دردناک بپرهیزید و در صورت بروز درد کشش را انجام ندهید.
– کشش را در هر دو جهت انجام دهید تا جهت سفتی را شناسایی کنید. سپس در طول زمان کار کشش را در جهت سفت و خشک انجام دهید و کشش دوطرفه را در منزل انجام دهید.
گاهی اوقات افراد متوجه دردی می شوند که با تمرینات کششی نه تنها بهتر نمی شود بلکه بدتر هم می شود. این درد ممکن است ناشی از انقباض پایدار درون یک نوار سفت عضلانی باشد که تحت عنوان نقاط ماشه ای (Trigger points) شناخته می شوند و در زیر دست همچون گره های دردناک لمس می شوند. در صورت فشار بر این نقاط علاوه بر درد موضعی غالباً درد به نواحی اطراف نیز انتشار پیدا می کند. رها سازی این نقاط در اسرع وقت حائز اهمیت است. این کار با انجام جلسات ماساژ، کشش، فیزیوتراپی و گاهاً تزریقات خشک (Dry needling) یا تزریقات دارویی توسط متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی انجام می گیرد.
ضعف عضلات استابیلایزر قامتی در ستون فقرات، تنه و شانه ها عامل بسیاری از موارد خستگی و آسیب های عضلانی-اسکلتی ثانویه می باشد. تقویت این عضلات سبب بهبود وضعیت ستون فقرات و پیشگیری از بروز آسیب های مرتبط با کار می گردد. عضلات هدف در تمرینات تقویتی عبارتند از عضلات شکمی، عضلات مولتیفیدوس، عضلات کمربند شانه ای بخصوص تراپزیوس و عضلات روتاتور کاف بخصوص اینفرااسپیناتوس، ساب اسکاپولاریس و ترس مینور. نکته قابل توجه، پرهیز از تقویت بیش از اندازه عضلات سینه ای، عضلات قدامی گردن، دلتویید و بخش فوقانی تراپزیوس می باشد زیرا تقویت بیش از حد آنها می تواند سبب تشدید عدم توازن عضلات گردد.
نواحی نیازمند تمرینات کششی عبارتند از عضلات سینه ای، همسترینگ، عضلات کمر، باسن (پیریفورمیس) و فلکسورهای هیپ (ایلیوپسواس). ترکیب کشش عضلات فوق و تقویت عضلات اشاره شده در بالا سبب کاهش عدم توازن عضلانی ای می شود که معمولاً در دندانپزشکان رخ می دهد. نکات عمومی که در انجام ورزشها باید به آنها توجه نمود به شرح ذیل است:
– قبل از شروع تمرینات با پزشک متخصص مشورت نمایید.
– تمرینات تقویتی را در عضلات دردناک یا خسته انجام ندهید.
– تمرینات را بتدریج شروع کنید و از تعداد تکرار کم آغاز نمایید.
– در صورت وقوع احساس خواب رفتگی و برق گرفتگی در اندامها و سرگیجه و تنگی نفس بلافاصله تمرینات را متوقف کنید.
– تمرینات تقویتی را هفته ای ۳ تا ۴ بار و تمرینات کششی را هرروز انجام دهید.
– همیشه در دامنه حرکتی بدون درد ورزش کنید.
تمرینات هوازی را نیز باید هفته ای ۳ تا ۴ بار بمدت ۲۰ دقیقه در هر بار به تمرینات افزود. این تمرینات موجب افزایش خونرسانی به تمام بافتها می گردد. نوع ورزش هوازی، انتخابی است ولی توصیه می شود حداقل دو نوع ورزش هوازی به طور منظم انجام شود.
و در پایان باید درباره مدیریت استرس نیز صحبت نمود. استرس می تواند سبب ایجاد انقباض عضلانی و درد گردد (بخصوص در عضله تراپزیوس). تکنیک های گوناگون کاهنده استرس عبارتند از تکنیک های تنفسی، progressive relaxation، تکنیک های بصری، ماساژ، تمرنات هوازی، مدیتیشن و یوگا. همچنین مطالعه در مورد سلامت سیستم عضلانی-اسکلتی، پیشگیری از وقوع آسیبها و ارگونومی دندانپزشکی توصیه می شود. بهتر است چنین آموزشهایی از دوران تحصیل در دانشکده ها آغاز گردد و بطور مداوم ادامه یابد.