آنچه باید از دیسک کمر بدانیم

دیسک کمر چیست در چه سنی دیده میشود ؟

دیسک کمر بیماری افراد میان‌سال است ، یعنی  شایع ترین سن ابتلا به دیسک کمر  دهه سوم و چهارم ( بین 30 تا 40 سالگی ) است. در بسیاری از موارد قبل از تشدید ، درد کمر   ماهها یا حتی سالها دوره های درد حاد کمر و سپس بهبود نسبی علایم را تجربه می کند. در یکی از این حملات درد کمر   بسیار شدید می‌شود و دیگر به درمان‌های طبی پاسخ نمی‌دهد. 

علائم بیماری دیسک کمر چیست ؟

دیسک کمرمی‌تواند باعث ایجاد کمر درد   یا درد اندام تحتانی بشود  . گاهی از اوقات دیسک کمر  تنها با درد اندام تحتانی بروز می کند . درد اندام‌های تحتانی  می‌تواند یک طرفه یا دوطرفهباشد  . 

فتق دیسک کمر  بیمار

در اکثر موارد کمر درد حالت مواج دارد و با استراحت و درمان طبی برطرف می شود. درد دیسک کمر از نوع  کمر درد مکانیکی  می باشد.  یعنی درد با فعالیت سنگین ، خم و راست شدن مکرر ، چرخش کمر یا بلند کردن بار سنگین  یا زور زدن  تشدید می شود. درد معمولاً در ناحیه تحتانی کمر شروع و به ناحیه ساکروایلیاک و گاهی تا پشت ران تیر می کشد. باید توجه داشت درد کمر تنها در اثر بیماری دیسک کمر نیست . نواحی دیگری از ستون فقرات شامل مفاصل فاست ها ، لیگمانهای طولی و پریوست مهره ها می توانند منشأ درد کمر و پشت ران باشند.    

 دردهایی که در اثر پارگی دیسک کمر ایجاد می‌شود و به اندام‌های تحتانی تیر می‌کشد اصطلاحاً درد رادیکولر نامیده می‌شود .  دردی که در مسیر عصب سیاتیک است  یعنی از کمر به باسن ، پشت ران ، پشت یا خارج ساق پا تیر میکشد درد سیاتیک نامیده میشود.

درد در مسیر ریشه L4    و L5

مسیر درد در ریشه های عصبی L1   تا S3

مسیر درد در ریشه های عصبی L 4  تا S1

.درد رادیکولر معمولاً به زیر زانو انتشار می یابد و در مسیر یک یا چند درماتوم سیر می‌کند . در سابقه این بیماران معمولاً کمردرد تکرار شونده با انتشار به ناحیه باسن وجود دارد .این درد معمولاً با خم شدن بیمار به طور ناگهانی تشدید می شود و بعد از یک دوره کوتاه استراحت و درمان طبی بهبود می یابد . درد اندام تحتانی که معمولاً شدیدتر از درد کمری است.

 درد رادیکولر به علت فشار بر ریشه عصبی  است و معمولا ناشی از پارگی دیسک است . این درد  به درد اندام‌های تحتانی تیر می کشد . درد اندام تحتانی  معمولاً از درد کمری شدیدتر است . در مواردی که درد کمری از درد اندام‌های تحتانی بیشتر باشد در تشخیص فتق دیسک باید شک نمود. در این‌گونه موارد منشا درد می‌تواند ساختمان‌های دیگر از قبیل فاستها لیگامانها و استخوان مهره‌ها باشد . درد ناشی از دیسک کمری معمولاً حالت متناوب دارد و با فعالیت و نیز در وضعیت‌های خاص مانند نشستن ، زور زدن ، عطسه و سرفه کردن بدتر می شود. درد با استراحت برطرف می شود . هرگاه الگوی درد غیر معمول و یا درد بطور ثابت باشد باید به تشخیص پارگی دیسک شک کرد . دیسک کمر علاوه بر درد علایم دیگر مانند ضعف و پارستزی ( احساس گزگز و مور مور شدن یا احساس سر شدن و خواب زفتن اندامها )در درماتوم مبتلا دارد. در موارد ضعف و پارستزی در تمام سطوح اندام تحتانی منتشر می‌شود در تشخیص دیسک کمر ی باید شک کرد .

معاینه بیمازان مبتلا به فتق دیسک کمری 
بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمری معمولاً با درد حاد ، سفت شدن و اسپاسم عضلات مجاور ستون فقرات مراجعه می‌کنند . در این بیماران درد  با راه رفتن و حرکت تشدید می شود. در موراد بسیاری انحنای طبیعی کمری ( لوردوز طبیعی کمری) از بین رفته و ستون فقرات فرد طوری کج می‌شود که فشار دیسک را بر روی ریشه عصبی کم کند به این حالت اصطلاحاً اسکولیوز ضد درد می‌گویند . پس ازانجام درمان طبی و کاهش درد حاد ، اسپاسم عضلانی نیز برطرف می شود و انحنای کمری و نیز کجی کمری   به حالت اولیه برمی‌گردد  .

در بیماران مبتلا به پارگی دیسک کمری ، لمس نقاط مختلف کمر از جمله فشار بر روی زائده خاری مهره مبتلا موجب ایجاد درد می‌شود که در اصطلاح پزشکی به این حالت تندرنس گفته می‌شود . اگر ریشه عصبی تحریک شود ، درد در طول مسیر عصب سیایتک( یعنی از باسن تا پشت ساق پا تیر بکشد  )، هنگامی که بیمار به حالت دمر می‌خوابد اگر مسیر عصب سیاتیک را حس کنیم بیمار احساس درد خواهد کرد . همچنین با فشردن عصب سیاتیک در ناحیه زانو ، مجدداٌ درد ساق و درد باسن بروز می کند. به این حالت در اصطلاح پزشکی حالت فشار بر کمانگفته می‌شود . درپارگی دیسک کمری در سمت مبتلا علامت لازک مثبت است. برای به دست آوردن این علامت درحالی‌که بیمار به حالت طاقباز خوابیده است زانوی بیمار را صاف نگه می‌داریم و اندام تحتانی را بالا می‌آوریم .

معاینه SLR  در حالت نشسته

علامت لازک یا SLR مثبت یعنی ، ایجاد درد در اندام تحتانی یا کمر یا هر دو به علت کشیده شدن عصب سیاتیک می‌باشد . هر گاه هنگام معاینه بیمار با بالا آوردن یک اندام تحتانی درد در اندام تحتانی طرف مقابل ایجاد شود (یعنی مثلاً با SLR راست درد در اندام تحتانی چپ ایجاد شود) در اصطلاح پزشکی گفته می‌شود پاتوگنومونیک پارگی دیسک بین مهره ای است. یعنی با اطمینان بالای 90 درصد می‌توان گفت که بیمار دچار پارگی دیسک کمر می‌باشد. علایم  بالا آوردن اندام تحتانی که در اصطلاح پزشکی لازک یا SLR نامیده می‌شود معمولاً بین 30 تا 70 درجه مثبت است . یعنی هنگامی که اندام تحتانی با میز زاویه 30 تا 70 درجه درست می‌کند بیمار دچار درد می‌شود . اگر علامت لازک مثبت نشود به تشخیص پارگی دیسک کمر باید شک نمود.

با طولانی شدن درد اندام تحتانی ، ممکن است ضعف عضلانی و نیز لاغر شدن عضلات که در اصطلاح پزشکی به آن آتروفی عضلانی نیز گفته می‌شود ظاهر شود . برحسب پارگی دیسک در سطوح مختلف، ممکن است ریشه عصبی متفاوتی مبتلا شوند .  دیسک بین مهره سوم و چهارم کمری که در اصطلاح پزشکی L3 و L4 نامیده می‌شود باعث فشار به ریشه چهارم کمری یعنی L4می‌شود . بنابراین به عنوان یک قانون کلی می‌توان گفت که در ناحیه کمری پارگی دیسک بین دو مهره باعث فشار به ریشه عصبی پایینی‌ می‌شود. علت این امر این است که در مثال فوق ریشه عصبی سوم کمری L3 از سوراخ بین مهره ای سوم کمری که در بالای دیسک L3 – L4 قرار دارد خارج می شود و بنابراین پارگی دیسک کمری باعث فشار به ریشه عصبی چهارم یا L4می‌شود . 

 نتیجه معاینه بیمار مبتلا به دیسک L4-L5

تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی درد کمر و اندام‌های تحتانی شامل بیماریهای خود ستون فقرات و ارگانهای مجاور می باشد. برای تقسیم‌بندی علل کمردرد آن‌ها را به دو دسته عوامل خارج از ستون فقرات وداخل ستون فقرات تقسیم می کنیم.عوامل خارج از ستون فقرات شامل سیستم ادراری تناسلی ، گوارشی ، عروقی ، اندوکرین و عصبی است. عوامل داخل ستون فقرات شامل بیماریهایی است که به طور اولیه از ستون فقرات منشأ می گیرند و شامل بیماریهای سیستم اسکلتی عضلانی ، سیستم خونی موجود در داخل ستون فقرات و سیستم عصبی موجود در داخل ستون فقرات می‌باشد .
اگرچه شایع‌ترین علت کمر درد و در اندام‌های تحتانی معمولاً بیماری دیسک کمری است، ولی همیشه باید علل دیگر ایجادکننده این درد ها را هم مد نظر داشت . بنابراین لازم است قبل از مطرح کردن تشخیص احتمالی پارگی دیسک کمری از بیمار معاینه کامل فیزیکی به عمل آید. بیماریهایی که علایم پارگی دیسک کمری را تقلید می کنند شامل : بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان ، مولتیپل میلوما ، نارسایی عروقی ، آرتریت هیپ ، استئوپروز با شکستگی مهره ها ، تومورهای اکسترادورال ، نوروپاتی محیطی و هرپس زوستر است.
علل درد کمر می‌تواند شامل تمام اعضایی باشد که حد فاصل بین پوست شکم در جلو تا پوست تنه در عقب وجود دارد . یعنی تمام اعضایی که در این مسیر قرار دارند(یعنی تمام اعضای داخل شکم و لگن ) می توانند باعث ایجاد درد کمر باشند. بیماری‌هایی مانند هوچکین لنفوما ، تومور ناحیه هیپ( یا مفصل ران ) می‌توانند باعث کمردرد شوند . پس برای اجتناب از تشخیص غلط باید در وضعیت طاقباز شکم بیمار را معاینه کنیم و در وضعیت دمرو ( Prone ) مسیر عصب سیاتیک را با دست لمس کنیم تا علل شکمی یا علل عضلانی استخوانی که موجب فشار روی عصبسیاتیک می‌شوند را تشخیص دهیم. 

تشخیص دیسک 

دیسک پاره شده در میلو گرافی